Inschrijven

Meld u hieronder gemakkelijk aan als nieuwe patient. 

Aanvraag indienen:

Persoonlijke informatie

Voornaam:
Achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Straatnaam:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:

Algemene informatie

Burger Service Nummer - BSN:
Burgerlijke staat:
Naam vorige huisarts:
Plaatsnaam vorige huisarts:
Naam zorgverzekeraar:
Zorgverzekeringsnummer:
Wilt u uw dossier openzetten voor andere zorgverleners op het landelijk schakelpunt?
Geeft u toestemming voor het opvragen van u dossier bij huidige huisarts?
Wilt u zich aanmelden bij het patiëntenportaal?
Kopie van een geldig legitimatiebewijs:
Uploaden...
Heeft u nog opmerkingen of iets te melden?
Andere gezindsleden aanmelden?
Aantal gezinsleden:

Persoonlijke informatie gezinslid 1

Voornaam gezinslid 1:
Achternaam gezinslid 1:
Geslacht gezinslid 1:
Geboortedatum gezinslid 1:
Wilt u uw dossier openzetten voor andere zorgverleners op het landelijk schakelpunt?
Geeft u toestemming voor het opvragen van u dossier bij huidige huisarts?
Telefoonnummer gezinslid 1:
E-mailadres gezinslid 1:
Burger Service Nummer gezinslid 1:
Kopie van een geldig legitimatiebewijs gezinslid 1:
Uploaden...
Wilt u zich aanmelden bij het patiëntenportaal?

Persoonlijke informatie gezinslid 2

Voornaam gezinslid 2:
Achternaam gezinslid 2:
Geslacht gezinslid 2:
Geboortedatum gezinslid 2:
Wilt u uw dossier openzetten voor andere zorgverleners op het landelijk schakelpunt?
Geeft u toestemming voor het opvragen van u dossier bij huidige huisarts?
Telefoonnummer gezinslid 2:
E-mailadres gezinslid 2:
Burger Service Nummer gezinslid 2:
Kopie van een geldig legitimatiebewijs gezinslid 2:
Uploaden...
Wilt u zich aanmelden bij het patiëntenportaal?

Persoonlijke informatie gezinslid 3

Voornaam gezinslid 3:
Achternaam gezinslid 3:
Geslacht gezinslid 3:
Geboortedatum gezinslid 3:
Wilt u uw dossier openzetten voor andere zorgverleners op het landelijk schakelpunt?
Geeft u toestemming voor het opvragen van u dossier bij huidige huisarts?
Telefoonnummer gezinslid 3:
E-mailadres gezinslid 3:
Burger Service Nummer gezinslid 3:
Kopie van een geldig legitimatiebewijs gezinslid 3:
Uploaden...
Wilt u zich aanmelden bij het patiëntenportaal?

Persoonlijke informatie gezinslid 4

Voornaam gezinslid 4:
Achternaam gezinslid 4:
Geslacht gezinslid 4:
Geboortedatum gezinslid 4:
Wilt u uw dossier openzetten voor andere zorgverleners op het landelijk schakelpunt?
Geeft u toestemming voor het opvragen van u dossier bij huidige huisarts?
Telefoonnummer gezinslid 4:
E-mailadres gezinslid 4:
Burger Service Nummer gezinslid 4:
Kopie van een geldig legitimatiebewijs gezinslid 4:
Uploaden...
Wilt u zich aanmelden bij het patiëntenportaal?

Bij meer dan 4 gezinsleden vragen wij u vriendelijk de gegevens van uw gezinsleden na het versturen van dit formulier per e-mail te sturen naar assistente@praktijkhoppenbrouwers.nl