Home
Praktijkinformatie
Vakanties
Online diensten
Inschrijven
Patiëntenportaal
Online consult
Herhaalrecept
Online afspraak
Handige links
Contact
Home
Praktijkinformatie
Vakanties
Online diensten
Inschrijven
Patiëntenportaal
Online consult
Herhaalrecept
Online afspraak
Handige links
Contact
Patiëntenportaal
Inschrijven
Inschrijven als nieuwe patiënt.
Vul het onderstaande formulier in om u in te schrijven als nieuwe patiënt.
Persoonlijke informatie
Voornaam:
Achternaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboortedatum:
Straatnaam:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Algemene informatie
Burgerlijke staat:
Gehuwd
Ongehuwd
Naam vorige huisarts:
Plaatsnaam vorige huisarts:
Naam zorgverzekeraar:
Zorgverzekeringsnummer:
Wilt u uw dossier openzetten voor andere zorgverleners op het landelijk schakelpunt?
Ja
Nee
Geeft u toestemming voor het opvragen van u dossier bij huidige huisarts?
Ja
Nee
Wilt u zich aanmelden bij het patiëntenportaal?
Ja
Nee
Heeft u nog opmerkingen of iets te melden?
Andere gezindsleden aanmelden?
Ja
Nee
Aantal gezinsleden:
1
2
3
4
Meer dan 4
[{"field":"gezinsleden","logic":"equal","value":"first_choice123","and_method":"","field_and":"first_name","logic_and":"","value_and":""}]
Persoonlijke informatie gezinslid 1
Voornaam gezinslid 1:
Achternaam gezinslid 1:
Geslacht gezinslid 1:
Man
Vrouw
Geboortedatum gezinslid 1:
Wilt u uw dossier openzetten voor andere zorgverleners op het landelijk schakelpunt?
Ja
Nee
Geeft u toestemming voor het opvragen van u dossier bij huidige huisarts?
Ja
Nee
Telefoonnummer gezinslid 1:
E-mailadres gezinslid 1:
Wilt u zich aanmelden bij het patiëntenportaal?
Ja
Nee
[{"field":"option","logic":"contains","value":"lid_1","and_method":"","field_and":"first_name","logic_and":"","value_and":""},{"field":"option","logic":"contains","value":"lid_2","and_method":"","field_and":"first_name","logic_and":"","value_and":""},{"field":"option","logic":"contains","value":"lid_3","and_method":"","field_and":"first_name","logic_and":"","value_and":""},{"field":"option","logic":"contains","value":"lid_4","and_method":"","field_and":"first_name","logic_and":"","value_and":""}]
Persoonlijke informatie gezinslid 2
Voornaam gezinslid 2:
Achternaam gezinslid 2:
Geslacht gezinslid 2:
Man
Vrouw
Geboortedatum gezinslid 2:
Wilt u uw dossier openzetten voor andere zorgverleners op het landelijk schakelpunt?
Ja
Nee
Geeft u toestemming voor het opvragen van u dossier bij huidige huisarts?
Ja
Nee
Telefoonnummer gezinslid 2:
E-mailadres gezinslid 2:
Wilt u zich aanmelden bij het patiëntenportaal?
Ja
Nee
[{"field":"option","logic":"contains","value":"lid_2","and_method":"","field_and":"first_name","logic_and":"","value_and":""},{"field":"option","logic":"contains","value":"lid_3","and_method":"","field_and":"first_name","logic_and":"","value_and":""},{"field":"option","logic":"contains","value":"lid_4","and_method":"","field_and":"first_name","logic_and":"","value_and":""}]
Persoonlijke informatie gezinslid 3
Voornaam gezinslid 3:
Achternaam gezinslid 3:
Geslacht gezinslid 3:
Man
Vrouw
Geboortedatum gezinslid 3:
Wilt u uw dossier openzetten voor andere zorgverleners op het landelijk schakelpunt?
Ja
Nee
Geeft u toestemming voor het opvragen van u dossier bij huidige huisarts?
Ja
Nee
Telefoonnummer gezinslid 3:
E-mailadres gezinslid 3:
Wilt u zich aanmelden bij het patiëntenportaal?
Ja
Nee
[{"field":"option","logic":"contains","value":"lid_3","and_method":"","field_and":"first_name","logic_and":"","value_and":""},{"field":"option","logic":"contains","value":"lid_4","and_method":"","field_and":"first_name","logic_and":"","value_and":""}]
Persoonlijke informatie gezinslid 4
Voornaam gezinslid 4:
Achternaam gezinslid 4:
Geslacht gezinslid 4:
Man
Vrouw
Geboortedatum gezinslid 4:
Wilt u uw dossier openzetten voor andere zorgverleners op het landelijk schakelpunt?
Ja
Nee
Geeft u toestemming voor het opvragen van u dossier bij huidige huisarts?
Ja
Nee
Telefoonnummer gezinslid 4:
E-mailadres gezinslid 4:
Wilt u zich aanmelden bij het patiëntenportaal?
Ja
Nee
[{"field":"option","logic":"contains","value":"lid_4","and_method":"","field_and":"first_name","logic_and":"","value_and":""}]
Bij meer dan 4 gezinsleden vragen wij u vriendelijk de gegevens van uw gezinsleden na het versturen van dit formulier per e-mail te sturen naar assistente@praktijkhoppenbrouwers.nl
[{"field":"option","logic":"contains","value":"teveelgezinsleden","and_method":"","field_and":"first_name","logic_and":"","value_and":""}]
Inschrijving versturen
Cookies
Om deze website goed te laten functioneren maken we gebruik van cookies.
Lees ons privacyreglement
Akkoord
